Por Francisco José Ojuelos y Julio Basulto

Las intolerancias y alergias alimentarias.

Con trazo grueso y de inspiración solo práctica, podemos definir la diferencia entre alergia e intolerancia alimentaria en la existencia de respuesta inmunitaria asociada a los problemas que causa la ingesta de alimentos. Detrás del paciente ávido de soluciones al que se dirigen este tipo de test habrá, en muchos casos, una enfermedad que corre el riesgo de no ser tratada como corresponde. Tanto las intolerancias (malabsorción causada por intolerancia) como las alergias a los alimentos son patologías incluidas en las clasificaciones internacionales, que pueden subclasificarse en varias más. Como cualquier enfermedad, requieren, antes de su tratamiento, de un correcto diagnóstico. El diagnóstico es un acto sanitario eminentemente médico: aparece, como actividad genérica y no específica (ejemplo de la odontología o de laboratorio de diagnóstico o por imagen para los profesionales sanitarios de formación profesional de nivel superior), en el catálogo de competencias de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, atribuido al médico (art. 6.2.a).

En cualquier caso, el diagnóstico es un acto sanitario y, como tal, su práctica debe llevarse a cabo conforme a la lex artis que, según el Tribunal Supremo, “comporta no sólo el cumplimiento formal y protocolar de las técnicas previstas con arreglo a la ciencia médica adecuadas a una buena praxis, sino la aplicación de tales técnicas con el cuidado y precisión exigible de acuerdo con las circunstancias y los riesgos inherentes a cada intervención según su naturaleza y circunstancias (STS 19 de octubre de 2007 , y las que en ella se citan)” (nota-enlace 1)

La lex artis comienza, por tanto, con un ajuste de la práctica a las recomendaciones determinadas por la evidencia. ¿Qué hay qué hacer ante la sospecha de intolerancia o alergia alimentaria?

Documentos y guías clínicas.

En relación al diagnóstico de la alergia, la guía “Recomendaciones y algoritmos de práctica clínica de la alergia a los alimentos” de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica diferencia dos tipos de alergias: mediadas por inmunoglobulina E (IgE, en adelante) y no mediadas por inmunoglobulina E:

1. En lo relativo al diagnóstico de las primeras, la guía indica que: “Las pruebas cutáneas en prick y las determinaciones de IgE específica en suero permiten detectar la presencia de IgE específica frente al alimento, pero no indican la relevancia clínica del mismo. El prick test es actualmente el método de elección. Si se obtiene una prueba cutánea negativa y la historia es sugestiva, se tiene que realizar un prick test con el alimento fresco (prick-prick)”. Respecto a la realización del prick-test, documentos como el “Prick-test en el diagnóstico de alergia cutánea” concluyen que: “Todo el proceso del prick-test desde la preparación del material hasta el registro del resultado, lo realizará personal de enfermería experto. El resultado deberá ser valorado por el médico especialista con conocimientos en esta patología y experiencia en la interpretación de la técnica. Siempre, se debe correlacionar la clínica con el resultado de la prueba, para obtener el máximo rendimiento en el diagnóstico con el prick test.” La guía (Recomendaciones y algoritmos de práctica clínica de la alergia a los alimentos) continúa: “La prueba de provocación oral a doble ciego controlada por placebo (PODCCP) es el gold standard en el diagnóstico de la alergia a alimentos (nivel de evidencia A). Es el método de elección para protocolos científicos, para síntomas subjetivos y para reacciones tardías o síntomas crónicos. La prueba de provocación oral abierta (POA) se debe realizar tras una PODCCP negativa para obtener un diagnóstico definitivo. Puede ser la primera aproximación cuando existe una probabilidad alta de que la provocación sea negativa y es la primera aproximación en la práctica clínica habitual, sobre todo en niños pequeños.” 

2. Respecto al segundo tipo de alergias, la guía (Recomendaciones y algoritmos de práctica clínica de la alergia a los alimentos) dice respecto a la alergia a los alimentos no mediada por IgE, y más específicamente las enfermedades gastrointestinales en ella englobadas, que “son patologías de difícil diagnóstico y manejo, y en las que es frecuentemente necesario un abordaje multidisciplinar con la participación de alergólogos, gastroenterólogos y pediatras.” En relación al diagnóstico, “La historia clínica supone una herramienta fundamental para el diagnóstico de estas entidades. (…) Las pruebas cutáneas, en punción cutánea (prick) y epicutáneas (parche), así como las pruebas in vitro y, por último, la exclusión del alimento de la dieta y posterior provocación oral controlada son las herramientas para llevar a cabo el diagnóstico. (…) La dieta de eliminación debe prolongarse 1 o 2 semanas en caso de enterocolitis y colitis y hasta 12 semanas en otras entidades, pero no hay un acuerdo de cuánto es el tiempo razonable de retirada del alimento. 

En relación al diagnóstico de las intolerancias, el documento Síndrome de malabsorción: fisiología y fisiopatología señala: “En las últimas décadas se ha producido un considerable cambio en los países desarrollados: es mucho menos frecuente encontrar síndromes de malabsorción muy “floridos”, siendo cada vez más común llegar al diagnóstico a partir de la detección de anomalías analíticas, a veces muy sutiles. El paradigma de este fenómeno es la enfermedad celíaca del adulto, que hoy se detecta más frecuentemente por el estudio de cambios analíticos (ferropenia especialmente) o por estudios en familiares directos de pacientes afectos, que porque los pacientes presenten una esteatorrea o un edema por hipoproteinemia”. El documento reseña el esquema de tres pasos recomendables destacando que “Los escenarios clínicos posibles son múltiples y variados, lo que hace imposible una sistematización; teniendo en cuenta que la accesibilidad y el coste de algunas deteminaciones no permiten su uso más que en algunos pacientes y en algunos centros de referencia.”.

Existe más información sobre alergias e intolerancias alimentarias en el documento “Food intolerance and food allergy in adults: An overview”, refrendado por el reputado portal médico UpToDate y actualizado el 17 de marzo de 2019.

Las riesgos asociados al uso combinado de un diagnóstico mediante test realizado fuera del contexto médico-clínico y un tratamiento de descarte y elección de alimentos no prescrito por los profesionales sanitarios del ámbito de la nutrición son importantes (vid.: Los tests de sensibilidad alimentaria no son una herramienta útil para el diagnóstico o el tratamiento de la obesidad u otras enfermedades: Declaración de Postura del Grupo de Revisión, Estudio y Posicionamiento de la Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas (GREP-AEDN): pueden desequilibrar la alimentación del paciente y dificultar su sociabilidad, a causa de la eliminación injustificada de diversos alimentos; pueden dar lugar a la instauración de tratamientos posiblemente ineficaces y, en determinadas ocasiones, potencialmente perjudiciales; pueden retrasar el diagnóstico y el tratamiento adecuado tanto en la alergia como en la intolerancia alimentaria o en otras patologías, como la obesidad; pueden traducirse en una medicalización del paciente; y pueden estigmatizar a la persona que ha recibido el diagnóstico erróneo.

Conclusiones.

El diagnóstico de patologías debe realizarse por un médico. En relación a las intolerancias y alergias alimentarias, el diagnóstico correcto frecuentemente precisa un abordaje multidisciplinar. Los prick-test sirven para ofrecer sospechas diagnósticas en casos de alergia y deben ser realizados por personal de enfermería experto. El resultado deberá ser valorado por el médico especialista con conocimientos de la patología y experiencia en la interpretación de la técnica. La interpretación de la historia clínica es esencial. El tratamiento dietético debe ser realizado por un dietista-nutricionista.

No existen pruebas de que los denominados “test de intolerancia alimentaria” sean útiles para diagnosticar una intolerancia alimentaria ni una alergia alimentaria, o de que las restricciones dietéticas impuestas tras su implementación mejoren la calidad de vida del paciente o su sintomatología, mientras que diversas entidades advierten de los riesgos asociados a la aplicación de estos test. Los fraudes en este campo son, por desgracia, más que frecuentes.

Algunos de estos test, ofrecidos por entidades de prestigio, son evidentemente insatisfactorios, como las  pruebas de detección de IgG (Hasta la fecha no hay evidencia de la utilidad de la medición de anticuerpos específicos de clase IgG o IgG4, de la determinación de inmunocomplejos o de pruebas de activación de linfocitos.” (Nota 1). El riesgo para la salud es evidente.

La situación de presunta infracción de la legalidad merecería una respuesta contundente de la Administración sanitaria. 

Más información reciente sobtre esta cuestión: ¿Cuáles son los test de intolerancias alimentarias que realmente funcionan? (entrada y podcast del programa SER Saludable Valencia de la Cadena SER Valencia, dirigido por Sara Tabares).